検査依頼申込書を下記よりダウンロードして頂き、ご記入の上FAXにてお申込みください。
また、MRI検査を受けられる場合は、問診票も合わせてお願いいたします。

※体内金属のチェック及び体外金属の除去についてあらかじめ貴院の先生のご説明・確認が必要となります。

当院にFAXを頂き次第、ご予約を確認の上、予約票をFAXさせて頂きますのでよろしくお願いいたします。

※ダウンロードが難しい場合は、当院から用紙をFAXさせていただきますので下記までお電話ください。

検査依頼申込書はこちら

MRI検査問診票はこちら